Γυναικεία Υπογονιμότητα

Παράγοντες φυσιολογικής κύησης

Είναι δεδομένο ότι προκειμένου να επιτευχθεί κύηση απαιτείται η συνύπαρξη πολλαπλών ευνοϊκών παραγόντων και παραμέτρων. Η φυσιολογική ροή των γεγονότων που οδηγούν σε κύηση είναι η ακόλουθη:

• Απελευθέρωση ενός ώριμου φυσιολογικού ωαρίου, σε κάθε έμμηνο κύκλο, από την ωοθήκη και προώθησή του στην σάλπιγγα.
• Εναπόθεση φυσιολογικού, ποσοτικά και ποιοτικά, σπέρματος στο βάθος του κόλπου.
• Προώθηση του σπέρματος στον γυναικείο γεννητικό σωλήνα (τράχηλος, ενδομήτρια κοιλότητα, σαλπιγγικά τρήματα, σάλπιγγες) υπό ευνοϊκές συνθήκες, μέχρι να συναντήσει το ωάριο στην λήκυθο της σάλπιγγας.
• Γονιμοποίηση του ωαρίου από το σπερματοζωάριο και εμφύτευση του αναπτυσσόμενου εμβρύου στο φιλικό ενδομήτριο.

Είναι προφανές ότι οποιαδήποτε διαταραχή σε κάποια από τα παραπάνω σημεία μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα.

Διάγνωση

Πέραν από τον κύκλο των ιατρικών εξετάσεων που ακολουθούνται από το ζευγάρι, η γυναίκα θα πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο.

Βιοψία Ενδομητρίου

Ένα μικρό κομμάτι ενδομητρικού ιστού λαμβάνεται 1-3 μέρες πριν την αναμενόμενη έμμηνο ρύση, για να διαπιστωθεί η ικανοποιητική επίδραση της προγεστερόνης στον ιστό αυτό. Πρόκειται για μια διαγνωστική μέθοδο η οποία δεν χρησιμοποιείται ουσιαστικά.

Απεικονιστικές Μέθοδοι

Αυτές οι μέθοδοι έχουν σκοπό να διερευνήσουν πιθανές ανατομικές ανωμαλίες του έσω γεννητικού συστήματος της γυναίκας. Σε γενικές γραμμές περιγράφονται στον κατωτέρω πίνακα.

Είδη απεικονιστικών εξετάσεων

Με τη χρήση όλων των ανωτέρω κλινικών και παρακλινικών μέσων η διαγνωστική προσέγγιση της υπογονιμότητας διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό. Συχνά διαπιστώνεται η ύπαρξη περισσοτέρων του ενός προβλημάτων (π.χ. ανωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι στην γυναίκα και ελαττωμένη κινητικότητα σπέρματος στον άνδρα).

Δοκιμασία Προγεστερόνης

Η δοκιμασία αυτή χρησιμοποιείται για την διερεύνηση της αμηνόρροιας. Για να υπάρχει έμμηνος ρύση απαιτείται η καλή συνεργασία του άξονα υποθάλαμος- υπόφυση- ωοθήκες. Συγκεκριμένα, απαιτείται η επαρκής και συντονισμένη παραγωγή και έκκριση GnRH από τον υποθάλαμο, FSH και LH από την υπόφυση και οιστρογόνων, προγεστερόνης από τις ωοθήκες. Επιπλέον, το ενδομήτριο πρέπει να απαντά φυσιολογικά στις μεταβολές του κύκλου.

Κατά την δοκιμασία αυτή η γυναίκα λαμβάνει από το στόμα 10 mg φυσικής ή συνθετικής προγεστερόνης για 10 μέρες. Εάν προκληθεί αιμόρροια (κατά την διάρκεια της δοκιμασίας ή 1-5 μέρες περίπου μετά το τέλος της) η δοκιμασία είναι θετική. Αυτό σημαίνει ότι η ασθενής είναι μεν ανωοθυλακιορρηκτική, παρουσιάζει όμως ένα λειτουργικό αναπαραγωγικό σύστημα, από το επίπεδο του υποθαλάμου μέχρι και το επίπεδο του ενδομητρίου. Το κυριότερο είναι ότι η γυναίκα έχει λειτουργικές ωοθήκες, εφόσον παράγονται οιστρογόνα (χωρίς αυτά δεν προκαλείται αιμόρροια κατά την δοκιμασία). Επομένως στην συνέχεια απαιτείται η διερεύνηση των αιτίων της ανωοθυλακιορρηξίας.

Εάν δεν παρατηρηθεί αιμόρροια, η δοκιμασία θεωρείται αρνητική. Τότε η διάγνωση κατευθύνεται σε πρόβλημα είτε ανατομικό της μήτρας και λειτουργικό του ενδομητρίου, είτε σε κάθε πιθανή αιτία που δημιουργεί ένδεια εκκρίσεως οιστρογόνων από την ωοθήκη.

Μετά από το γενικό εργαστηριακό έλεγχο, που ενδεχομένως περιλαμβάνει και άλλες εξετάσεις, ακολουθεί πιο εξειδικευμένος έλεγχος στο αναπαραγωγικό σύστημα. Πιο συγκεκριμένα:

Θερμοκρασία Σώματος

Η βασική θερμοκρασία σώματος χρησιμοποιείται για την διερεύνηση της ωοθυλακιορρηξίας. Στις περισσότερες γυναίκες αύξηση της θερμοκρασίας από 36.5^ο C στους 37- 37.2^ο C περίπου, συμβαίνει αμέσως μετά την ωοθυλακιορρηξία. Η θερμοκρασία αυτή μάλιστα διατηρείται σε όλη τη δεύτερη φάση του έμμηνου κύκλου. Η αύξηση της θερμοκρασίας οφείλεται στην προγεστερόνη που παράγεται κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής από το ωχρό σωμάτιο.

Η τεχνική παρακολούθησης της θερμοκρασίας συνίσταται στην καθημερινή θερμομέτρηση, πριν την πρωινή έγερση, από το ορθό, με έναρξη την πρώτη μέρα της εμμήνου ρύσεως. Η θερμοκρασία καταγράφεται καθημερινά.

Μικρή αύξηση της θερμοκρασίας (>0.5 0 C) περίπου, κατά την 14η μέρα της εμμήνου ρύσεως, σημαίνει κατά πάσα πιθανότητα την επίτευξη ωοθυλακιορρηξίας. Συνήθως η μέτρηση της θερμοκρασίας διαρκεί για 1-3 κύκλους και από τα αποτελέσματα αυτής διαφαίνεται αν η γυναίκα έχει ή όχι ωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους, καθώς επίσης και εάν η συνεύρεση γίνεται τις «γόνιμες» ημέρες, δηλαδή τις ημέρες γύρω από την ωοθυλακιορρηξία. Τελευταία μέτρηση ορμόνης LH σε kit ούρων διαβεβαιώνει την ακριβή ημέρα ωοθυλακιορρηξίας.

Ορμονικές Δοκιμασίες

Χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό των επιπέδων των ορμονών και παίζουν σημαντικό ρόλο στην διάγνωση διαταραχών που μπορούν να προκαλούν υπογονιμότητα, ιδιαίτερα όσον αφορά στον άξονα υποθάλαμος- υπόφυση- ωοθήκες.

Οι συνήθεις χρησιμοποιούμενες μετρήσεις αναφέρονται στον πίνακα που ακολουθεί:

Ορμονικοί προσδιορισμοί

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της γυναικείας υπογονιμότητας διακρίνεται αδρά σε τρία στάδια τα οποία αντιστοιχούν σε τρία διαδοχικά βήματα. Σε αρκετές περιπτώσεις, το πρώτο βήμα μπορεί να καταλήξει σε επιτυχία οπότε να μην χρειαστούν τα επόμενα. Τα εν λόγω βήματα έχουν ως εξής:

• Πρώτο Βήμα: Αγωγή με την βοήθεια της Κιτρικής Κλομιφαίνης.
• Δεύτερο Βήμα: Αγωγή με την βοήθεια Γοναδοτροπινών για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας.
• Τρίτο Βήμα: αγωγή με τη βοήθεια Γοναδοτροπινών και εφαρμογή ART (Τεχνικές Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής).

Ιστορικό

Οι ορμόνες που ελέγχονται από τον υποθάλαμο, την υπόφυση και τις ωοθήκες ρυθμίζουν τον αναπαραγωγικό κύκλο της γυναίκας. Αν αυτός ο άξονας ελέγχου δεν λειτουργεί σωστά, η ωοθυλακιορρηξία διαταράσσεται ή δεν πραγματοποιείται. Οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας χαρακτηρίζονται από ανωοθυλακιορρηξία (πλήρης απουσία ωοθυλακιορρηξίας) ή μη συχνή ή/ και ακανόνιστη ωοθυλακιορρηξία.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) έχει υιοθετήσει μία ταξινόμηση των ανωοθυλακιορρηκτικών γυναικών βάσει του τρόπου προσέγγισης:

• Γυναίκες της Ομάδας Ι: πάσχουν από σοβαρή ανεπάρκεια του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης. Παρουσιάζουν αμηνόρροια και δεν παράγουν τις δύο απαραίτητες γοναδοτροπίνες: δηλαδή την ωοθυλακιοτρόπο (FSH) και την ωχρινοτρόπο ορμόνη (LH).
• Γυναίκες της Ομάδας ΙΙ: παρουσιάζουν δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης και έτσι εμφανίζουν μία σειρά από διαταραχές στις οποίες συμπεριλαμβάνονται: αμηνόρροια, ολιγομηνόρροια, ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης κλπ. Το 97% περίπου των ανωοθυλακιορρηκτικών γυναικών συγκαταλέγονται στην ομάδα αυτή. Εδώ, επίσης, συμπεριλαμβάνονται και οι γυναίκες που πάσχουν από τη νόσο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOD), πάθηση που συχνά χαρακτηρίζεται από δασυτριχισμό, παχυσαρκία, ανωμαλίες της έμμηνου ρύσης, υπογονιμότητα και διόγκωση των ωοθηκών. Η εν λόγω πάθηση θεωρείται ότι αντανακλά την υπερβολική έκκριση ανδρογόνων ωοθηκικής προέλευσης, που αποτελεί θεωρητικά το πιο συνηθισμένο αίτιο ωοθηκικής δυσλειτουργίας.

Η επαγωγή ωοθυλακιορρηξίας στοχεύει στην αποκατάσταση του ισοζυγίου ορμονών, επιτρέποντας, όπου αυτό είναι εφικτό, την πραγματοποίηση μονοωθυλακιορρηξίας. Σε ποσοστό πάνω από το 80% των υπογόνιμων γυναικών που δεν παρουσιάζουν ανατομικές διαταραχές, έχουν χορηγηθεί με επιτυχία σκευάσματα γονιμότητας με στόχο την ανάπτυξη των ωοθυλακίων.

Τα σκευάσματα γονιμότητας που χρησιμοποιούνται συνήθως για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας είναι τα παρακάτω:

• Η κιτρική κλομιφαίνη, που δρα στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης προκαλώντας την αυξημένη αποδέσμευση της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH), η οποία με τη σειρά της διεγείρει την υπόφυση στην έκλυση FSH και
• Οι γοναδοτροπίνες (σκευάσματα με δράση FSH που δρουν απευθείας στις ωοθήκες, προάγοντας της ανάπτυξη των ωοθυλακίων).

Στην Πρώτη Ομάδα ασθενών του ΠΟΥ, για την ανάπτυξη των ωοθυλακίων και την ωοθυλακιορρηξία, απαιτείται η χορήγηση 2 γοναδοτροπινών, δηλαδή της FSH και της LH. Οι ασθενείς της Δεύτερης Ομάδας του ΠΟΥ είναι πιθανό να ανταποκριθούν στην κιτρική κλομιφαίνη. Σε περίπτωση αποτυχίας της κιτρικής κλομιφαίνης η αγωγή συνεχίζεται με την χρήση γοναδοτροπινικών σκευασμάτων με δράση FSH.

Το 80% των κλινικών εγκυμοσύνων επιτυγχάνονται με τις 3 προσπάθειες IUI. Περαιτέρω προσπάθειες δεν επιφέρουν στατιστική διαφορά εγκυμοσύνης.

Η χορήγηση FSH για τη διέγερση των ωοθηκών έχει κριθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική. Στη συνέχεια ακολουθεί η χορήγηση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) με στόχο την ωοθυλακιορρηξία. Σε αρκετές περιπτώσεις απαιτείται συγχορήγηση διάφορων, συνθετικών, αγωνιστικών ή ανταγωνιστικών αναλόγων της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH) που δρουν καταστέλλοντας την υπόφυση. Στη φάση καταστολής η θεραπεία προγραμματίζεται καλύτερα και οι ωοθήκες είναι πιο δεκτικές στη εξωγενή θεραπεία με FSH με αποτέλεσμα να παράγονται ωάρια καλύτερης ποιότητας. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τις γυναίκες που πάσχουν από σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία μόνο με FSH.

Τέλος, η βρωμοκρυπτίνη είναι μία ουσία χρήσιμη στην αντιμετώπιση της υπερπρολακτιναιμίας (πάθηση κατά την οποία παρατηρείται υπερβολική ποσότητα προλακτίνης στο αίμα). Η πάθηση αυτή καταλήγει στην καταστολή της αποδέσμευσης GnRH και συμβάλλει στην ανωοθυλακιορρηξία.

Χορήγηση μετφορμίνης σε γυναίκες με 3-4 ου βαθμού πολυκυστικών ωοθηκών.

Θέλετε να μάθετε περισσότερα για την Γυναικεία Υπογονιμότητα; Κλείστε ραντεβού και ο κ. Γιατράς θα λύσει όλες σας τις απορίες.